「 最先端の物理を高校生に 」
				Saturday Afternoon Physics 2009
					参 加 申 込 書
　

（１）氏名（ふりがな）
    


（２）性別
　　　　男・女


（３）学校名



（４）学年



（５）年齢（保険の加入に際し必要です。平成21年10月23日時点での年齢をご記入下さい。）



（６）自宅住所（住所等は招待状の発送など今後の連絡のみに用います。）

　　　　〒



（７）Saturday Afternoon Physics 2009 に申し込まれる動機を簡単にご記入下さい。





（８）６回のうちどうしても参加できない日があれば、理由とともにご記入下さい。





（９）メールアドレス、FAX番号（今後の連絡のみに用います。）

　メールアドレスは１とｌ（イチとエル）、0とO（ゼロとオー）、_と -（アンダーバーとハイフン）の区別をはっきり書いて下さい。
　　なお、こちらのネットワークの事情等により、メールが送信できない場合があります。
　その場合は、FAXか郵便でご連絡しますので、返事がなかなか届かない時は、下記へご連絡下さい。

　　　電話／FAX： 06-6850-5341


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　　※別の用紙で申し込む場合も上記事項を記入して下さい。


　　　　　　　　　申込〆切：　平成21年9月30日（水）必着（先着200名）