「最先端の物理を高校生に」

　　　Saturday Afternoon Physics 2009 参加申込書


　　　ふりがな
（１）氏　名　　　　　　　　　　　　（２）男・女

（３）学校名　　　　　　　　　　　　（４）学年　　　年

（５）年齢　　　才
　 （保険の加入に際し必要です。平成21年10月23日時点での年齢をご記入下さい。）

（６）住所(自宅)
　　　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　(住所等は、招待状の発送など今後の連絡のみに用います。）

（７）Saturday Afternoon Physics 2009 に申し込まれる動機を簡単にご記入下さい。

（８）６回のうちどうしても参加できない日があれば、理由とともにご記入下さい。

（９）メールアドレス、FAX番号（今後の連絡のみに用います。）

メールアドレスは１とｌ（イチとエル）、0とO（ゼロとオー）、_と-（アンダーバーとハイフン）の区別をはっきり書いて下さい。

なお、こちらのネットワークの事情等により、メールが送信できない場合があり、その場合は、FAXか郵便でご連絡しますので、

返事がなかなか届かない時は下記へご連絡下さい。

電話／FAX： 06-6850-5341

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　別の用紙で申し込む場合も上記事項を記入して下さい。

申込〆切：　平成21年9月30日（水）必着（先着200名）